新建320517308405号地块商住用房项目 “8.19”高处坠落事故调查报告

2019年8月19日17时30分许，位于365足球比分市浏河镇的由江苏南通三建集团股份有限公司承建的新建320517308405号地块商住用房项目工地上发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，365足球比分市应急管理局受365足球比分委托牵头成立了由监察委、公安局、住建局、浏河镇政府、应急局、总工会等部门相关人员组成的新建320517308405号地块商住用房项目“8.19”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请检察院派员参加。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：江苏南通三建集团股份有限公司

苏州允正建筑劳务有限公司

㈡事故发生时间：2019年8月19日17时30分许

㈢事故发生地点：新建320517308405号地块商住用房项目主体及配套建设工程工地1号楼北侧悬挑脚手架

㈣事故类别：高处坠落

㈤事故等级：一般事故

㈥事故直接经济损失：155万元（赔偿金）

㈦死亡人员概况

二、事故相关单位

江苏南通三建集团股份有限公司，地址：海门市狮山路131号，法定代表人：黄裕辉；注册资本：124,243.6万元；公司类型：股份有限公司(非上市)；成立日期：2001年03月18日；经营范围：房屋建筑工程施工总承包、建筑装修装饰工程专业承包、钢结构工程专业承包、机电设备安装工程专业承包、市政公用工程施工总承包、消防设施工程专业承包、地基与基础工程专业承包、机电安装工程专业承包（以上范围凭资质经营）；承包境外工业与民用建筑工程及境内国际招标工程，上述境外工程所需的设备、材料出口，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；向境外派遣各类劳务人员（不含海员）；建筑材料销售；机具租赁；建筑节能技术开发与设计；建筑施工技术开发 园林绿化工程施工；园林养护管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

苏州允正建筑劳务有限公司，地址：苏州市吴中经济开发区越溪镇越城东路，法定代表人: 朱瑞峰；注册资本：2,000万元;公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；成立日期：2011年10月10日；经营范围：建筑劳务分包；销售建筑材料、机械设备；建筑设备租赁；脚手架搭建工程的施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

该项目建设单位：365足球比分恒泰旅游开发有限公司，总包单位：江苏南通三建集团股份有限公司，分包单位：苏州允正建筑劳务有限公司，监理单位：365足球比分市正信项目管理有限公司。

江苏南通三建集团股份有限公司于2019年3月25日将新建320517308405号地块商住用房项目发包给苏州允正建筑劳务有限公司，双方签有脚手架搭拆专业分包合同。

三、当地监管部门履职情况

该事故属于建筑安全事故，监管部门为365足球比分市浏河镇建设局，365足球比分市浏河镇建设局与江苏南通三建集团股份有限公司于2019年1月17日签订了施工单位安全生产承诺书，2019年3月29日,浏河镇组织召开了浏河镇建设与燃气领域复工安全生产工作会议。2019年1月1日至2019年8月19日，浏河镇建设局针对该项目共计开展安全生产检查18次，发出安全整改通知书18份，共计78条整改通知，经复查收到18份完成整改报告书，完成了78条整改。

四、事故发生经过及救援情况

2019年8月19日17时20分许，位于365足球比分市浏河镇郑和大街由365足球比分恒泰旅游开发有限公司开发的新建320517308405号地块商住用房项目主体及配套建设工程工地1号楼北侧悬挑脚手架，架子工胡先弼铺设完钢竹片后，从脚手架攀爬下楼时不慎跌落至二层阳台板（坠落高度约10米），造成胡先弼受重伤，之后由120救护车送至浏河人民医院抢救，18时许，经抢救无效死亡。

五、事故原因分析和事故性质

经询问了解，在1号楼北侧悬挑脚手架进行施工作业的有架子工胡先弼和王言铸两人，胡先弼位于1号楼东北侧铺钢竹片，王言铸位于1号楼西北侧铺钢竹片，事发前王言铸曾与胡先弼交流说即将下班，王言铸铺设了几块钢竹片后，看到胡先弼不在平台上，已经坠落至二层阳台板水泥地上，人处于趴着状态，脚搭在旁边的钢筋上，手臂在身体两侧，手臂、脸上、身体均有擦伤痕迹。据架子工负责人周发恒所述，架子工在作业完成后应从爬梯下楼。根据现场照片显示，事发前胡先弼已将1号楼中部东北侧的钢竹片铺设完成，且上下爬梯处于1号楼南侧塔吊处附近，胡先弼作业位置处于1号楼北侧中部，胡先弼正常下班下楼需从1号楼北侧中部沿着1号楼外侧搭设的架子平台行至1号楼南侧塔吊附近爬梯处下楼。再根据胡先弼掉落位置分析判断，事故原因为胡先弼完成铺设作业后，准备下班下楼时，未行至爬梯处下楼，直接从脚手架攀爬下楼过程中发生坠落。

经调查，江苏南通三建集团股份有限公司对分包单位苏州允正建筑劳务有限公司员工胡先弼等人进行了三级安全教育培训，并对胡先弼等人所从事的工种进行了安全技术交底。江苏南通三建集团股份有限公司及365足球比分市正信项目管理有限公司于2019年8月19日对新建320517308405号地块商住用房项目开展了安全检查，并对检查情况进行了书面记录。作为分包单位，苏州允正建筑劳务有限公司对胡先弼作业过程中的安全管理工作负责。

㈠事故直接原因

胡先弼安全意识淡薄，完成铺设作业后，未从爬梯下楼，从脚手架攀爬下楼过程中不慎坠落是事故发生的直接原因。

㈡事故间接原因

1、苏州允正建筑劳务有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未及时发现并消除作业人员违章作业的事故隐患。

2、苏州允正建筑劳务有限公司安全管理不到位，未有效督促作业人员按照规定佩戴和使用劳动防护用品。

㈢事故性质

事故调查组经调查分析认定：新建320517308405号地块商住用房项目“8.19”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠胡先弼安全意识淡薄，完成铺设作业后，未行至1号楼南侧上下爬梯处下楼，直接从脚手架攀爬下楼导致坠落是事故发生的直接原因。鉴于胡先弼已死亡，免于追究其相关责任。

㈡苏州允正建筑劳务有限公司安全管理不到位，未有效督促作业人员按照规定佩戴和使用劳动防护用品。建议365足球比分市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等有关规定对苏州允正建筑劳务有限公司实施行政处罚。

㈢邓水林，苏州允正建筑劳务有限公司现场负责人，未及时发现并消除作业人员违章作业的事故隐患。建议365足球比分市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等有关规定对邓水林实施行政处罚。

㈣要求企业做好劳动保护监督检查工作，对职工做好安全普及教育工作。

㈤苏州允正建筑劳务有限公司必须按照事故“四不放过”原则，对相关责任人进行处理，并将处理情况报事故调查组备案。

七、整改要求

㈠事故发生后，365足球比分市住建局责令365足球比分恒泰旅游开发有限公司开发的新建320517308405号地块商住用房项目主体及配套建设工程立即全面停工整改；责令江苏南通三建集团股份有限公司按事故“四不放过”原则进行处理，并将处理情况报事故调查组备案。

㈡作为分包方，苏州允正建筑劳务有限公司要认真履行安全生产管理职责，吸取事故教训，举一反三，认真进行排查施工现场人员的劳动防护用品佩戴情况，及时制止违章作业行为，增强员工安全生产意识。

㈢作为总包方，江苏南通三建集团股份有限公司要吸取事故教训，加强对分包方的安全督促，要求分包方切实加强安全生产工作，提高现场从业人员的安全生产意识，防范事故的发生。

㈣属地政府职能部门应举一反三，督促相关单位落实主体责任，防范事故的发生，避免类似事故再次发生。